1. 個人プロフィール

氏名　※必須
漢字 　ふりがな

ローマ字表記　※必須

生年月日　※必須

記入時の年齢　※必須

性別　※必須
male female その他

現住所　※必須
〒 -

電話番号　※必須
- -

メールアドレス　※必須

学校名　※必須
　ふりがな

学年　※必須

指導教員名　※必須
　ふりがな

学校の住所　※必須
〒 -

学校の電話番号　※必須
- -

学校のメールアドレス　※必須

持っている英語の資格

2. プログラム　

エントリーするプログラム　※必須
A) オープンボランティアプログラム B) スクールボランティアプログラム C) American Solutions D) Southern Cross E)興味はあるがまだ決まっていない

2-1.　A) オープンボランティアプログラム を選択した方は、以下を入力してください（選択していない方は不要です）

第1希望ボランティア先NPO
a) Explora Science Center b) Jewish Community Center c) Ronald McDonald House d) Mandy's Farm e) New Mexico Girl Scouts f) 興味はあるがまだ決まっていない

第2希望ボランティア先NPO
a) Explora Science Center b) Jewish Community Center c) Ronald McDonald House d) Mandy's Farm e) New Mexico Girl Scouts

2-2　B) スクールボランティアプログラム を選択した方は、以下を入力してください（選択していない方は不要です）

第1希望ボランティア先NPO
a) Aquidneck Community Table b) Save the Bay c) Edward King House d) Fort Adams Trust e) FabNewport f) Dr. Martin Luther King Center g) 興味はあるがまだ決まっていない

第2希望ボランティア先NPO
a) Aquidneck Community Table b) Save the Bay c) Edward King House d) Fort Adams Trust e) FabNewport f) Dr. Martin Luther King Center

2-3　C) American Solutions を選択した方は、以下を入力してください（選択していない方は不要です）

希望探究テーマ
a)食料自給率の向上とフードロスの削減 b)海洋環境の保護施策 c)英語教育、デジタル教育の革新 d)ツーリズムと地域経済の活性化 e)興味はあるがまだ決まっていない

2-4　D) Southern Cross を選択した方は、以下を入力してください（選択していない方は不要です）

留学分野
a)環境・エネルギー分野 b)ライフサイエンス分野 c)ナノテクノロジー・材料分野 d)情報通信分野 e)社会技術・社会基盤分野 f)興味はあるがまだ決まっていない

その他、ご質問等がございましたらご記入ください。
*お電話でのお問い合わせも承っております。TEL: 0956-80-3194 （10:00-17:00 月〜金）

※いずれかの項目で「興味はあるがまだ決まっていない」を選択した方は、2023年1月23日までにエントリーをお願いします。